SANTÉ

PROJET D’ORGANISATION  

DE L’OFFRE DE SOINS DANS LE CHABLAIS

Ce projet a été élaboré et rédigé par un collectif citoyen, regroupant l’Union Locale CGT Chablais, des représentants de l’UNAFAM, d’ATTAC, des citoyen(ne)s du Chablais, des élus, des responsables d’associations ; le travail démarré au mois de mars 2016 se terminera à l’automne de cette même année, puisque notre volonté est de déposer ce projet à l’Agence Régionale de Santé dans le courant du mois d’octobre.

Le Chablais est un territoire situé au nord-est de la Haute-Savoie. Très vaste, il est aussi très divers géographiquement, associant la rive française du Lac Léman, trois vallées alpines qui se rejoignent au niveau des deux plus grosses agglomérations, un dernier territoire entre plaine et montagne qui joint la Vallée Verte et le genevois. Ce sont 138 000 habitants recensés en 2014, une grande diversité d’emplois avec un fort secteur tertiaire, notamment orienté vers le tourisme, l’activité thermale et le service à la personne, mais également de l’agriculture, l’industrie du bois, quelques entreprises industrielles et usines d’embouteillage d’eau. Le bassin d’emploi reste très dynamique, la population augmente de plus de 1,5% par an dont une forte proportion de jeunes actifs. La situation frontalière avec la Suisse est très attractive et ces données sont considérées comme pérennes à moyen terme par les autorités. Cependant, il existe une assez grande disparité dans les revenus de vie disponibles pour les habitants ; les salaires français restent dans la moyenne basse des conventions de branche pour la majorité, une grande proportion de contrats de travail est précaire : intérim, Contrats à Durée Déterminée successifs, etc. Les logements sont quant à eux beaucoup plus chers que la moyenne nationale.

Cette présentation met en évidence le principal handicap géographique de cette région, son accessibilité. Ce handicap est majoré par des décisions en matière de transports publics qui ne sont pas prises ou trop tardivement, et toujours totalement insuffisantes pour les citoyen(ne)s consultés.

HISTORIQUE DE CE PROJET :

Les chablaisien(ne)s sont très attaché(e)s à leur territoire et à leur patrimoine. Leurs services publics en font partie, en particulier l’hôpital, situé désormais à Thonon les Bains après une fusion et la fermeture de l’hôpital d’Evian. Il y a un peu plus d’un an, la population était informée d’un projet concernant le secteur d’hospitalisation en psychiatrie adulte aux Hôpitaux du Léman, de transfert de ces lits à l’Etablissement Public de Santé Mentale de La Roche sur Foron et le maintien des soins de jour et ambulatoires aux Hôpitaux du Léman. Les élus municipaux et la population, fortement mobilisés au sein d’un premier collectif (collectif psychiatrie Chablais), a obtenu l’ajournement de la décision de l’Agence Régionale de Santé au mois de novembre 2016, au lieu de février 2016 initialement prévu.

La mobilisation de ce collectif a permis de partager des informations, des analyses, de rendre un peu plus lisibles des documents publics, mais peu lus car trop complexes. La psychiatrie n’est pas le seul problème d’accès aux soins dans le Chablais. C’est partant de ce constat que les acteurs cités en-tête ont décidé de ne pas se contenter du statu quo de l’ARS, mais de mettre à profit la dynamique naissante pour poser tous les problèmes « sur la table » et rechercher ensemble des pistes de solutions. Notre motivation est le refus de la désertification médicale d’un territoire vivant, dont le point le plus éloigné est à près de 100 km d’Annemasse (le CHAL est le centre hospitalier le plus proche), près de deux heures de trajet en saison touristique en raison de l’enclavement routier mais aussi de sa situation au sommet de la montagne, en fond de vallée. Rappelons l’engagement gouvernemental à ce qu’aucun citoyen ne soit à plus d’une demi-heure d’un service d’urgence !

Nous avons été attentifs à solliciter le plus largement possible tous les habitants et les travailleurs concernés, en variant les méthodes, mais aussi les sites de réunion sur le territoire. Attentifs aussi à partager le travail entre les volontaires, à être fidèles à tous les points de vue exprimés. Les compte-rendu des réunions sont joints en annexe à ce document, ainsi que les questionnaires envoyés.

LA DÉMARCHE DE PROJET :

1. Le diagnostic

Quels sont les enjeux de santé peu ou pas satisfaits dans le Chablais ? Pour répondre à cette question, il faut d’abord s’entendre sur la définition de la santé. C’est la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) que nous avons choisi de retenir, car elle correspond à nos objectifs de travail communs : “La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité”

Les enjeux de santé ne couvrent donc pas exclusivement les problèmes d’offre de soins, mais également tout le domaine de la prévention et de l’accueil (dont la médecine scolaire et la médecine du travail, le maintien à domicile, la dépendance, le handicap) et plus largement les conditions de vie : logement, aide aux familles et aux personnes, transports et autonomie de déplacement, accès à l’éducation, …

Le système actuel d’organisation des soins est appuyé sur la déclaration obligatoire par l’assuré social d’un médecin référent, généraliste responsable de la coordination de la prise en charge du patient et de son orientation éventuelle vers d’autres structures (médecin spécialiste, examen complémentaire, etc.). Or dans notre territoire, il est quasiment impossible dans les deux villes principales, mais aussi dans de plus petites communes d’accéder à un médecin généraliste. De très nombreux citoyens sont ainsi placés en dehors du parcours de soins et assument un premier problème de santé publique. Couplé à des revenus très inférieurs au niveau de vie exigé ici, ce premier problème a pour effet un recours indu aux urgences de l’hôpital qui se trouvent engorgées avec un deuxième problème au demeurant lié étroitement au premier : des médecins urgentistes en sous-effectif, puisque seulement 10 postes sur les 17 prévus sont effectivement pourvus. Les urgences des Hôpitaux du Léman fonctionnent avec des médecins intérimaires et d’autres en heures supplémentaires.

Pourquoi manque-t-on de médecins ? Ce n’est pas une difficulté propre au Chablais, mais bien nationale. La cause principale en est l’instauration d’un numerus clausus, c’est-à-dire un nombre très limité de diplômés à la sortie des études de médecine, depuis les années 1970. La formation de médecins généralistes et dans certaines spécialités n’a pas été suffisamment anticipée par les gouvernements en charge du service public de santé.

Une seconde cause est la diversité des modes de rémunération, qui ne favorise pas les médecins hospitaliers. Enfin, il sera nécessaire de s’intéresser aux conditions de travail de cette catégorie de professionnels, notamment sur le temps de travail et les exigences de rentabilité, bien loin du soin.

Lors de notre première réunion, nous nous sommes attachés à faire l’inventaire des structures de santé existantes dans notre Chablais :

   Un hôpital, avec des urgences, un bloc opératoire-réanimation, une maternité chèrement conservée, des consultations spécialistes, un service de radiologie, des services pour personnes âgées dont trois EHPAD, un pôle de psychiatrie fortement secoué ces derniers mois dépourvu de lits d’accueil pour les enfants et adolescents en hospitalisation ;

   Un centre de rééducation mutualiste à Evian ;

   Une Maison Médicale à Thonon, adossée aux urgences, supposée accueillir les patients « peu graves » le soir et les weekends, qui en réalité est inaccessible financièrement pour la majorité des demandeurs, avec une exigence de paiement en espèces, et entraine l’engorgement des urgences de facto ;

   Des médecins généralistes en nombre insuffisant ;

   Plusieurs EHPAD privés, les tarifs restant un frein important ;

  Une structure d’accueil social d’urgence (La Passerelle) à Thonon, une autre à Douvaine ;

  Une permanence d’assistantes sociales du Conseil Départemental sur Thonon ; des CCAS dans plusieurs communes mais avec beaucoup de difficultés d’accès pour les usagers, par manque d’effectifs ;

  Des services CPAM a minima, puisque même le médecin conseil est désormais à Annecy ;

  Au niveau de la radiologie, la création d’un centre privé de radiologie et rééducation n’améliore pas sensiblement l’opinion sur la prise de rendez-vous notamment des examens complexes : mammographie, IRM et même scanner, puisque la majorité des chablaisiens sollicitent le service public pour des raisons de tarification des actes, au prix remboursé par la sécurité sociale ;

   L’accès à un kinésithérapeute est un parcours du combattant : plus de trois semaines d’attente pour des soins qui requièrent une prise en charge souvent urgente ! De plus, sur Thonon, ces praticiens sont installés très majoritairement en coeur de ville et refusent de s’en éloigner ;

   Sur l’accompagnement du handicap, si l’APEI est bien présente et offre plusieurs alternatives (CAT, FAM, etc.) sur un large secteur géographique, elles restent très en-dessous des besoins réels ;

   L’accompagnement de la perte d’autonomie et du vieillissement, tant au travail que dans la vie civile, est quant à elle inexistante ; victimes et familles sont totalement démunies face à ces aléas de la vie ;

   Il n’existe de médecine du travail à notre avis que sur Thonon-Evian, et elle est en grande difficulté par manque de médecins ; l’hôpital, avec ses 1700 salariés, est privé de médecin du travail depuis plus de deux ans alors que c’est contre la réglementation ;

   La médecine scolaire est aussi très défaillante ;

   Les structures d’accueil en psychiatrie, y compris ambulatoires n’existent que sur l’agglomération Thonon-Evian ;

  Le maintien et l’aide à domicile sont assurés par des associations essentiellement, des ADMR, souvent en difficulté car ces fonctions ne sont ni accompagnées ni valorisées, alors qu’il y a une forte responsabilité ; les conditions de travail y sont très difficiles ;

Enfin, l’accompagnement des enfants en difficulté, que ce soit scolaire ou sociale, est extrêmement pauvre, alors que ce sont les acteurs sociaux de demain. Quant à la prévention, elle est vraiment confidentielle, essentiellement pilotée par les services de l’hôpital.

Nous avons voulu confirmer cet état des lieux par une consultation des principaux acteurs de la vie civile intéressés à cette problématique : les élus locaux ainsi que les praticiens libéraux et responsables d’associations diverses de tout le territoire. Nous avons élaboré un questionnaire que nous avons envoyé à plus de 300 personnes ou structures. Nous avons reçu une trentaine de réponses, soit environ 10% ; les résultats confirment le caractère centralisé autour des « grandes villes » et notamment des Hôpitaux du Léman de la majorité des prises en charge.

Plusieurs communes et Communautés de communes ont mis en place des maisons médicales, mais se heurtent aux difficultés de « recrutement » de praticiens. Enfin, tous expriment leur souhait vif de structures de transports publics largement plus développées, avec adaptation aux personnes à mobilité réduite (qui peuvent être les mamans avec poussette) et de structures de prévention y compris l’accueil social plus proche des habitants.

Ebauche du projet

Dans les recueils que nous avons faits, la notion de service public est forte, d’autant que le niveau de revenu disponible pour les usagers est un frein essentiel. Une part importante d’entre eux n’a pas accès à une mutuelle complémentaire, particulièrement les plus jeunes majoritairement précaires et les plus âgés, aux revenus insuffisants. Il convient à présent d’affiner la définition des structures.

Un Centre Hospitalier est un établissement public, financé par les services de l’Etat et la Sécurité Sociale. Chaque citoyen, par les contributions prélevées sur ses salaires et revenus au prorata de ceux-ci, participe au financement pour et par la collectivité (société). Un tel centre est soumis à une obligation d’accueil en continu de tous les usagers dans le besoin de soins.

Un établissement de soins privé accueille les patients sur les mêmes besoins de soins, mais sa tarification est généralement libre, par conventionnement en secteur 2 avec la Sécurité Sociale qui donne droit aux honoraires libres. L’usager en revanche n’est remboursé des actes que sur la base du tarif Sécurité Sociale (secteur 1) et peut avoir à assumer un coût plus ou moins important pour des actes équivalents à ceux dispensés en service public.

Les praticiens libéraux peuvent être en convention avec la Sécurité Sociale soit en secteur 1 et pratiquer les tarifs de base du remboursement, soit en secteur 2 avec un reste à charge pour l’usager.

Les Maisons Médicales sont des structures immobilières construites et aménagées le plus souvent par des communes ou Communautés de Communes, sur les deniers des contribuables, afin d’attirer des praticiens (médecins généralistes, infirmières, kinés) en leur épargnant le souci d’investir dans des locaux en même temps qu’ils doivent gagner la confiance de leur « clientèle ». On les retrouve essentiellement dans les territoires isolés bien que très peuplés. Néanmoins, elles restent sur un accueil de praticiens libéraux, donc libres de leur conventionnement, avec des avances de frais parfois importantes.

Un Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) est une structure qui peut être publique ou privée. Son financement est triple et fait l’objet d’une convention entre ces trois financeurs : la Sécurité Sociale pour la part soins ; le Conseil Département al pour la perte d’autonomie (APA) et une partie des équipements ; enfin l’usager et sa famille. Cette dernière partie, fixée en fonction du niveau de soin requis par la personne (GIR) est décidée librement par l’établissement.

Un Centre de Santé Public est une structure d’accueil de jour dont le financement et le fonctionnement sont très proches d’un centre hospitalier public. Les professionnels qui y oeuvrent sont tous salariés de la structure. Le financement peut être divers, mais la plus grande part revient à la rémunération par la Sécurité Sociale des actes pratiqués. Les conditions de travail en revanche peuvent y être beaucoup plus attractives, surtout pour des médecins dont les heures ne sont pas plus comptées que le droit aux vacances ou à la maternité.

C’est cette dernière structure que nous avons, après débat, mis en projet dans notre organisation. L’usager est déjà payeur au travers de ses contributions sociales à un système de Sécurité Sociale mondialement reconnu, qui a prouvé toute sa pertinence sociale en 2008 lors de la crise financière ; si toutes les contributions étaient réellement versées, en particulier les exonérations monstrueuses des entreprises les plus riches, si une vraie réflexion est menée sur de nouveaux modes de financement prenant en compte la nouvelle configuration du monde de « l’entreprise » au sens large et de l’emploi, notre système n’est pas déficitaire.

Voici donc notre proposition d’organisation de l’offre de soins dans notre territoire :

Un centre Hospitalier recentré sur ses missions qui sont la prise en charge de l’urgence et celle du second recours : examens spécialisés, consultations chirurgie et médecine spécialiste, maternité, pédiatrie, hospitalisation en psychiatrie ;

Pour le « premier recours », c’est-à-dire l’accueil de première intention, cinq centres de santé publiques : Thonon-Evian, Châtel-Abondance, Saint-Jean d’Aulps, pays de Gavot (Publier-Vinzier), Douvaine-Bons en Chablais ;

Création négociée d’établissements d’accueil répartis équitablement sur le territoire pour les personnes en situation de handicap, d’urgence sociale, les personnes âgées, ces établissements devant avoir à coeur de développer l’autonomie des personnes, pas de les enfermer ; le maintien à domicile est beaucoup moins coûteux pour la société que les structures actuelles ;

Dans notre projet, un centre de santé est d’abord un lieu d’accueil, chaleureux, humain, qui permet d’orienter immédiatement l’usager vers le professionnel adéquat ; à cet effet, la prévention est un secteur majeur de son activité, et une place doit être prévue pour le service social, pour une permanence de diététicienne, et toute association oeuvrant dans ce domaine : prévention des chutes, ergothérapeute, écrivain public, aide aux parents en difficulté, médecine du travail, médecine scolaire, planning familial, etc. Quant à la prise en charge en psychiatrie, elle doit disposer de locaux propres, pour les plus jeunes et pour les adultes, et doit être présente en permanence sur chaque site afin d’assure un vrai suivi des personnes en souffrance. Dans tous les cas, un travail en réseau doit exister entre les cinq centres et le centre hospitalier, ainsi que le réseau libéral, sans oublier la sollicitation éventuelle d’un troisième recours : CHU ou établissement psychiatrique spécialisé.

Le Centre de Santé est un centre de soins et compte dans ses effectifs des médecins, des infirmières, des kinés, des psychologues, des agents de service, un service de Protection Maternelle et Infantile. Ces professionnels sont salariés de la structure, ce qui implique un salaire conventionnel de branche professionnelle ; concernant les médecins, ce revenu peut être inférieur financièrement à celui d’un praticien libéral, mais la qualité de vie personnelle offerte en contrepartie est souvent plus attractive pour les jeunes diplômés, notamment les femmes de plus en plus représentées. De plus, l’organisation collégiale du travail peut permettre de définir des temps et des conditions de consultation plus adaptés à la définition de la santé.

Les exigences collatérales

La santé est un droit universel. Nous en avons vu la définition également universelle en tête de ce document. Il ne peut pas y avoir de « bonne santé » si je n’ai pas un logement correct, un accès à la nourriture, à l’énergie, à un travail, à l’éducation et à celle de mes enfants. Et pour tout cela, accès aux transports.

Le Chablais souffre de deux carences majeures : un réseau notoirement insuffisant de transports publics, voire existant mais totalement inadapté, ainsi que la cherté des logements. Sur ces deux champs de la vie sociale, mis largement en évidence au travers des questionnaires, nous demandons aux élus de la république, y compris départementaux et régionaux, de prendre leurs responsabilités en faisant un état des lieux objectif, en consultant les citoyen(ne)s pour faire émerger les besoins réels, en élaborant des propositions avec les citoyen(ne)s qui seront leur meilleur soutien pour les mettre en oeuvre.

APPROCHE AFFINÉE : PROPOSITION

D’ORGANISATION DES STRUCTURES DE SANTÉ

En tant que citoyen(ne)s responsables, nous avons voulu un projet suffisamment abouti pour être crédible. A partir de la présentation ci-dessus, nous avons travaillé une structuration plus fine, et surtout envisagé quelques pistes concernant le financement de ce projet, qui est « le nerf de la guerre ».

Nous nous sommes beaucoup inspirés d’un rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales de 2013 sur les centres de santé. Ce document fait un état des lieux, bien que compliqué, mais surtout formule des recommandations très intéressantes.

La lecture de la synthèse valide à elle seule notre choix de structure. :

« Au sein des centres, l’exercice de la médecine est un travail d’équipe qui associe personnels soignant, social et administratif ; le salariat évite la relation d’argent entre le patient et le professionnel. »

« … ils assurent une offre de soins précieuse dans des quartiers à faible densité de professionnels libéraux et répondent aux préoccupations financières d’accès aux soins … »

Le chapitre 1.2.1 rappelle les principales obligations de ce type de structure :

   Exercice d’activités de soins de premier recours ambulatoires ;

   Application des tarifs opposables (tarif sécurité sociale)

   Pratique du tiers-payant ;

   Mise en oeuvre d’actions sociales ;

   Mise en oeuvre d’actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé, d’éducation thérapeutique ;

   Emploi exclusif de personnel salarié ;

   Accueil de stagiaires en formation de professions de santé

   Elaboration d’un projet de santé favorisant la coordination des soins, l’accessibilité sociale ;

Nos centres de santé seront des centres médicaux polyvalents avec :

Un socle commun à temps plein: médecin(s) généraliste(s), infirmier(e), agent administratif et d’accueil ; un secteur ambulatoire en psychiatrie à redéfinir avec le pôle psychiatrie de l’hôpital ;

Un deuxième niveau d’acteurs à temps partiel : assistante sociale et ou familiale, protection maternelle et infantile, médecine scolaire, médecine du travail, diététicienne, centre de planification et d’éducation familiale ; accueil social, prévention, consultation gériatrique ;

Il faut aussi envisager des vacations ou partenariats avec un opticien et /ou orthoptiste, un dentiste, au moins dans le cadre des programmes de prévention nationaux ;

Ils seront liés aux Hôpitaux du Léman pour :

- Les aspects gestion / paie / comptabilité : la mutualisation permettrait de disposer immédiatement des personnels formés à une bonne cotation des actes, une intégration aux achats sur appels d’offre permettant des économies sur le matériel ;

- Le Dossier Médical Partagé : un système informatique partagé facilite la transmission d’informations médicales et d’examens médicaux, sécurisant le parcours patient bien au-delà de l’hôpital, ce qui reste un objectif de la DGOS ;

La direction des cinq centres, si elle doit être commune, doit être également autonome par rapport aux Hôpitaux du Léman. Nous proposons un Conseil d’Administration réunissant à égalité des représentants des communes (élus), des usagers, des personnels médicaux et non médicaux. Un directeur administratif et un médecin coordonnateur seront en charge de la gestion courante des centres.

Proposition de budget :

Les recettes : ce sont les rémunérations par la sécurité sociale des actes pratiqués : consultations médicales, actes infirmiers, activités de vaccination et programme de prévention bucco-dentaire ; ce sont aussi des subventions de fonctionnement prévues comme l’option de coordination, la subvention de télétransmission, etc.

Les dépenses : essentiellement charges de personnel, y compris médical ; impôts et taxes, achats, formations, assurances, énergie/eau, frais de déplacement ;

Concernant les salaires médicaux, ils doivent être proposés en tenant compte de l’offre d’un temps de travail fixe, pour 35 heures par semaine, qui n’est pas la réalité d’un médecin libéral. En conséquence, la proposition de 4000€ nets par mois parait légitime et suffisante. Les salaires des autres fonctionnaires sont établis par les grilles de la fonction publique hospitalière en fonction du grade (en lien avec le métier et l’ancienneté).

Les dépenses en personnel ne doivent pas excéder 75% des recettes pour permettre un budget équilibré.

Les postes d’assistantes sociales et /ou familiales devront être subventionnés par le Conseil Départemental et les CCAS des communes du territoire du centre de santé. La possibilité de prévoir des emplois de traducteurs, notamment sur l’agglomération Thonon- Evian, doit être étudiée.

Enfin, ces structures se doivent de participer pleinement à la continuité des soins dans leur champ d’intervention. Le Conseil d’Administration devra déterminer les plages horaires d’ouverture de façon à répondre aux besoins des usagers, mais aussi des professionnels (temps de concertation/échanges) et des contraintes d’équilibre du budget.

Les locaux : de nombreuses communes ou communautés de communes se dotent de maisons médicales souvent par défaut. Ces bâtiments existent, une concertation sera à engager sur le territoire avec tous ces élus souvent en difficulté pour envisager peut-être une transition de ces maisons médicales vers nos structures, sans changer de locaux. Dans l’éventualité de constructions neuves, des financements peuvent être mobilisés, l’état (ARS) ayant aussi ses responsabilités à prendre dans la lutte contre les déserts médicaux.

CONCLUSION

Ce projet est le fruit de plusieurs mois de travail. Il est proposé pour amendement, critique, validation, à tous les conseils municipaux, praticiens libéraux, praticiens hospitaliers, … ainsi qu’aux élus départementaux et régionaux. Il est demandé aux maires de mettre visiblement ce projet à disposition de leurs administré(e)s. Une réunion publique le 16 septembre prochain clôturera l’exercice avant remise du projet définitif aux autorités ministérielles.

Nous avons fait le pari de ce travail pour participer à un aménagement de notre territoire fondé sur nos besoins réels, sur ceux des générations montantes, loin des réflexions théoriques ; car notre conviction est qu’une gestion équilibrée ne s’évalue pas sur quelques mois, mais sur de nombreuses années, par le gain en « bonne santé » de toute une population qui fait diminuer les dépenses, par le retour à plus d’humain qui évite d’évoluer vers la maladie juste avec un peu d’écoute et d’accompagnement social, par la prévention qui fait reculer la chronicisation.