PROJET
D’ORGANISATION
DE L’OFFRE DE SOINS DANS LE CHABLAIS
Ce projet a été élaboré et rédigé par un collectif
citoyen, regroupant l’Union Locale CGT Chablais, des représentants de l’UNAFAM,
d’ATTAC, des citoyen(ne)s du Chablais, des élus, des responsables
d’associations ; le travail démarré au mois de mars 2016 se terminera à
l’automne de cette même année, puisque notre volonté est de déposer ce projet à
l’Agence Régionale de Santé dans le courant du mois d’octobre.
Le Chablais est un territoire situé au nord-est de la
Haute-Savoie. Très vaste, il est aussi très divers géographiquement, associant
la rive française du Lac Léman, trois vallées alpines qui se rejoignent au
niveau des deux plus grosses agglomérations, un dernier territoire entre plaine
et montagne qui joint la Vallée Verte et le genevois. Ce sont 138 000 habitants
recensés en 2014, une grande diversité d’emplois avec un fort secteur
tertiaire, notamment orienté vers le tourisme, l’activité thermale et le
service à la personne, mais également de l’agriculture, l’industrie du bois,
quelques entreprises industrielles et usines d’embouteillage d’eau. Le bassin
d’emploi reste très dynamique, la population augmente de plus de 1,5% par an
dont une forte proportion de jeunes actifs. La situation frontalière avec la
Suisse est très attractive et ces données sont considérées comme pérennes à
moyen terme par les autorités. Cependant, il existe une assez grande disparité
dans les revenus de vie disponibles pour les habitants ; les salaires français
restent dans la moyenne basse des conventions de branche pour la majorité, une
grande proportion de contrats de travail est précaire : intérim, Contrats à
Durée Déterminée successifs, etc. Les logements sont quant à eux beaucoup plus
chers que la moyenne nationale.
Cette présentation met en évidence le principal
handicap géographique de cette région, son accessibilité. Ce handicap est
majoré par des décisions en matière de transports publics qui ne sont pas
prises ou trop tardivement, et toujours totalement insuffisantes pour les
citoyen(ne)s consultés.
HISTORIQUE DE CE PROJET :
Les chablaisien(ne)s sont très attaché(e)s à leur
territoire et à leur patrimoine. Leurs services publics en font partie, en
particulier l’hôpital, situé désormais à Thonon les Bains après une fusion et
la fermeture de l’hôpital d’Evian. Il y a un peu plus d’un an, la population
était informée d’un projet concernant le secteur d’hospitalisation en
psychiatrie adulte aux Hôpitaux du Léman, de transfert de ces lits à
l’Etablissement Public de Santé Mentale de La Roche sur Foron et le maintien
des soins de jour et ambulatoires aux Hôpitaux du Léman. Les élus municipaux et
la population, fortement mobilisés au sein d’un premier collectif (collectif
psychiatrie Chablais), a obtenu l’ajournement de la décision de l’Agence
Régionale de Santé au mois de novembre 2016, au lieu de février 2016
initialement prévu.
La mobilisation de ce collectif a permis de partager
des informations, des analyses, de rendre un peu plus lisibles des documents publics,
mais peu lus car trop complexes. La psychiatrie n’est pas le seul problème
d’accès aux soins dans le Chablais. C’est partant de ce constat que les acteurs
cités en-tête ont décidé de ne pas se contenter du statu quo de l’ARS, mais de
mettre à profit la dynamique naissante pour poser tous les problèmes « sur la
table » et rechercher ensemble des pistes de solutions. Notre motivation est le
refus de la désertification médicale d’un territoire vivant, dont le point le
plus éloigné est à près de 100 km d’Annemasse (le CHAL est le centre
hospitalier le plus proche), près de deux heures de trajet en saison
touristique en raison de l’enclavement routier mais aussi de sa situation au
sommet de la montagne, en fond de vallée. Rappelons l’engagement gouvernemental
à ce qu’aucun citoyen ne soit à plus d’une demi-heure d’un service d’urgence !
Nous avons été attentifs à solliciter le plus
largement possible tous les habitants et les travailleurs concernés, en variant
les méthodes, mais aussi les sites de réunion sur le territoire. Attentifs
aussi à partager le travail entre les volontaires, à être fidèles à tous les
points de vue exprimés. Les compte-rendu des réunions sont joints en annexe à
ce document, ainsi que les questionnaires envoyés.
LA DÉMARCHE DE PROJET :
1. Le diagnostic
Quels sont les enjeux de santé peu ou pas satisfaits
dans le Chablais ? Pour répondre à cette question, il faut d’abord s’entendre
sur la définition de la santé. C’est la définition de l’Organisation Mondiale
de la Santé (OMS) que nous avons choisi de retenir, car elle correspond à nos
objectifs de travail communs : “La santé est un état de complet bien-être
physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de
maladie ou d’infirmité”
Les enjeux de santé ne couvrent donc pas exclusivement
les problèmes d’offre de soins, mais également tout le domaine de la prévention
et de l’accueil (dont la médecine scolaire et la médecine du travail, le
maintien à domicile, la dépendance, le handicap) et plus largement les conditions
de vie : logement, aide aux familles et aux personnes, transports et autonomie
de déplacement, accès à l’éducation, …
Le système actuel d’organisation des soins est appuyé
sur la déclaration obligatoire par l’assuré social d’un médecin référent, généraliste
responsable de la coordination de la prise en charge du patient et de son
orientation éventuelle vers d’autres structures (médecin spécialiste, examen
complémentaire, etc.). Or dans notre territoire, il est quasiment impossible
dans les deux villes principales, mais aussi dans de plus petites communes
d’accéder à un médecin généraliste. De très nombreux citoyens sont ainsi placés
en dehors du parcours de soins et assument un premier problème de santé
publique. Couplé à des revenus très inférieurs au niveau de vie exigé ici, ce
premier problème a pour effet un recours indu aux urgences de l’hôpital qui se
trouvent engorgées avec un deuxième problème au demeurant lié étroitement au
premier : des médecins urgentistes en sous-effectif, puisque seulement 10
postes sur les 17 prévus sont effectivement pourvus. Les urgences des Hôpitaux
du Léman fonctionnent avec des médecins intérimaires et d’autres en heures
supplémentaires.
Pourquoi manque-t-on de médecins ? Ce n’est pas une
difficulté propre au Chablais, mais bien nationale. La cause principale en est
l’instauration d’un numerus clausus, c’est-à-dire un nombre très limité de
diplômés à la sortie des études de médecine, depuis les années 1970. La
formation de médecins généralistes et dans certaines spécialités n’a pas été
suffisamment anticipée par les gouvernements en charge du service public de
santé.
Une seconde cause est la diversité des modes de
rémunération, qui ne favorise pas les médecins hospitaliers. Enfin, il sera
nécessaire de s’intéresser aux conditions de travail de cette catégorie de
professionnels, notamment sur le temps de travail et les exigences de
rentabilité, bien loin du soin.
Lors de notre première réunion, nous nous sommes
attachés à faire l’inventaire des structures de santé existantes dans notre
Chablais :
Un hôpital, avec
des urgences, un bloc opératoire-réanimation, une maternité chèrement
conservée, des consultations spécialistes, un service de radiologie, des
services pour personnes âgées dont trois EHPAD, un pôle de psychiatrie
fortement secoué ces derniers mois dépourvu de lits d’accueil pour les enfants
et adolescents en hospitalisation ;
Un centre de
rééducation mutualiste à Evian ;
Une Maison
Médicale à Thonon, adossée aux urgences, supposée accueillir les patients « peu
graves » le soir et les weekends, qui en réalité est inaccessible
financièrement pour la majorité des demandeurs, avec une exigence de paiement
en espèces, et entraine l’engorgement des urgences de facto ;
Des médecins
généralistes en nombre insuffisant ;
Plusieurs EHPAD
privés, les tarifs restant un frein important ;
Une structure
d’accueil social d’urgence (La Passerelle) à Thonon, une autre à Douvaine ;
Une permanence
d’assistantes sociales du Conseil Départemental sur Thonon ; des CCAS dans
plusieurs communes mais avec beaucoup de difficultés d’accès pour les usagers,
par manque d’effectifs ;
Des services CPAM
a minima, puisque même le médecin conseil est désormais à Annecy ;
Au niveau de la
radiologie, la création d’un centre privé de radiologie et rééducation
n’améliore pas sensiblement l’opinion sur la prise de rendez-vous notamment des
examens complexes : mammographie, IRM et même scanner, puisque la majorité des
chablaisiens sollicitent le service public pour des raisons de tarification des
actes, au prix remboursé par la sécurité sociale ;
L’accès à un
kinésithérapeute est un parcours du combattant : plus de trois semaines
d’attente pour des soins qui requièrent une prise en charge souvent urgente !
De plus, sur Thonon, ces praticiens sont installés très majoritairement en
coeur de ville et refusent de s’en éloigner ;
Sur
l’accompagnement du handicap, si l’APEI est bien présente et offre plusieurs
alternatives (CAT, FAM, etc.) sur un large secteur géographique, elles restent
très en-dessous des besoins réels ;
L’accompagnement
de la perte d’autonomie et du vieillissement, tant au travail que dans la vie
civile, est quant à elle inexistante ; victimes et familles sont totalement
démunies face à ces aléas de la vie ;
Il n’existe de
médecine du travail à notre avis que sur Thonon-Evian, et elle est en grande
difficulté par manque de médecins ; l’hôpital, avec ses 1700 salariés, est
privé de médecin du travail depuis plus de deux ans alors que c’est contre la
réglementation ;
La médecine
scolaire est aussi très défaillante ;
Les structures
d’accueil en psychiatrie, y compris ambulatoires n’existent que sur
l’agglomération Thonon-Evian ;
Le maintien et
l’aide à domicile sont assurés par des associations essentiellement, des ADMR,
souvent en difficulté car ces fonctions ne sont ni accompagnées ni valorisées,
alors qu’il y a une forte responsabilité ; les conditions de travail y sont
très difficiles ;
Enfin, l’accompagnement des enfants en difficulté, que
ce soit scolaire ou sociale, est extrêmement pauvre, alors que ce sont les
acteurs sociaux de demain. Quant à la prévention, elle est vraiment
confidentielle, essentiellement pilotée par les services de l’hôpital.
Nous avons voulu confirmer cet état des lieux par une
consultation des principaux acteurs de la vie civile intéressés à cette
problématique : les élus locaux ainsi que les praticiens libéraux et
responsables d’associations diverses de tout le territoire. Nous avons élaboré
un questionnaire que nous avons envoyé à plus de 300 personnes ou structures.
Nous avons reçu une trentaine de réponses, soit environ 10% ; les résultats
confirment le caractère centralisé autour des « grandes villes » et notamment
des Hôpitaux du Léman de la majorité des prises en charge.
Plusieurs communes et Communautés de communes ont mis en
place des maisons médicales, mais se heurtent aux difficultés de « recrutement
» de praticiens. Enfin, tous expriment leur souhait vif de structures de
transports publics largement plus développées, avec adaptation aux personnes à
mobilité réduite (qui peuvent être les mamans avec poussette) et de structures
de prévention y compris l’accueil social plus proche des habitants.
Ebauche du projet
Dans les recueils que nous avons faits, la notion de
service public est forte, d’autant que le niveau de revenu disponible pour les
usagers est un frein essentiel. Une part importante d’entre eux n’a pas accès à
une mutuelle complémentaire, particulièrement les plus jeunes majoritairement
précaires et les plus âgés, aux revenus insuffisants. Il convient à présent
d’affiner la définition des structures.
Un Centre Hospitalier est un établissement public,
financé par les services de l’Etat et la Sécurité Sociale. Chaque citoyen, par
les contributions prélevées sur ses salaires et revenus au prorata de ceux-ci,
participe au financement pour et par la collectivité (société). Un tel centre
est soumis à une obligation d’accueil en continu de tous les usagers dans le
besoin de soins.
Un établissement de soins privé accueille les patients
sur les mêmes besoins de soins, mais sa tarification est généralement libre,
par conventionnement en secteur 2 avec la Sécurité Sociale qui donne droit aux
honoraires libres. L’usager en revanche n’est remboursé des actes que sur la
base du tarif Sécurité Sociale (secteur 1) et peut avoir à assumer un coût plus
ou moins important pour des actes équivalents à ceux dispensés en service
public.
Les praticiens libéraux peuvent être en convention
avec la Sécurité Sociale soit en secteur 1 et pratiquer les tarifs de base du
remboursement, soit en secteur 2 avec un reste à charge pour l’usager.
Les Maisons Médicales sont des structures immobilières
construites et aménagées le plus souvent par des communes ou Communautés de
Communes, sur les deniers des contribuables, afin d’attirer des praticiens
(médecins généralistes, infirmières, kinés) en leur épargnant le souci
d’investir dans des locaux en même temps qu’ils doivent gagner la confiance de
leur « clientèle ». On les retrouve essentiellement dans les territoires isolés
bien que très peuplés. Néanmoins, elles restent sur un accueil de praticiens
libéraux, donc libres de leur conventionnement, avec des avances de frais
parfois importantes.
Un Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées
Dépendantes (EHPAD) est une structure qui peut être publique ou privée. Son
financement est triple et fait l’objet d’une convention entre ces trois
financeurs : la Sécurité Sociale pour la part soins ; le Conseil Département al
pour la perte d’autonomie (APA) et une partie des équipements ; enfin l’usager
et sa famille. Cette dernière partie, fixée en fonction du niveau de soin
requis par la personne (GIR) est décidée librement par l’établissement.
Un Centre de Santé Public est une structure d’accueil
de jour dont le financement et le fonctionnement sont très proches d’un centre
hospitalier public. Les professionnels qui y oeuvrent sont tous salariés de la
structure. Le financement peut être divers, mais la plus grande part revient à
la rémunération par la Sécurité Sociale des actes pratiqués. Les conditions de
travail en revanche peuvent y être beaucoup plus attractives, surtout pour des
médecins dont les heures ne sont pas plus comptées que le droit aux vacances ou
à la maternité.
C’est cette dernière structure que nous avons, après
débat, mis en projet dans notre organisation. L’usager est déjà payeur au
travers de ses contributions sociales à un système de Sécurité Sociale
mondialement reconnu, qui a prouvé toute sa pertinence sociale en 2008 lors de
la crise financière ; si toutes les contributions étaient réellement versées,
en particulier les exonérations monstrueuses des entreprises les plus riches,
si une vraie réflexion est menée sur de nouveaux modes de financement prenant
en compte la nouvelle configuration du monde de « l’entreprise » au sens large
et de l’emploi, notre système n’est pas déficitaire.
Voici donc notre proposition d’organisation de l’offre
de soins dans notre territoire :
Un centre Hospitalier recentré sur ses missions qui
sont la prise en charge de l’urgence et celle du second recours : examens
spécialisés, consultations chirurgie et médecine spécialiste, maternité,
pédiatrie, hospitalisation en psychiatrie ;
Pour le « premier recours », c’est-à-dire l’accueil de
première intention, cinq centres de santé publiques : Thonon-Evian,
Châtel-Abondance, Saint-Jean d’Aulps, pays de Gavot (Publier-Vinzier),
Douvaine-Bons en Chablais ;
Création négociée d’établissements d’accueil répartis
équitablement sur le territoire pour les personnes en situation de handicap,
d’urgence sociale, les personnes âgées, ces établissements devant avoir à coeur
de développer l’autonomie des personnes, pas de les enfermer ; le maintien à
domicile est beaucoup moins coûteux pour la société que les structures
actuelles ;
Dans notre projet, un centre de santé est d’abord un
lieu d’accueil, chaleureux, humain, qui permet d’orienter immédiatement
l’usager vers le professionnel adéquat ; à cet effet, la prévention est un
secteur majeur de son activité, et une place doit être prévue pour le service
social, pour une permanence de diététicienne, et toute association oeuvrant
dans ce domaine : prévention des chutes, ergothérapeute, écrivain public, aide
aux parents en difficulté, médecine du travail, médecine scolaire, planning
familial, etc. Quant à la prise en charge en psychiatrie, elle doit disposer de
locaux propres, pour les plus jeunes et pour les adultes, et doit être présente
en permanence sur chaque site afin d’assure un vrai suivi des personnes en
souffrance. Dans tous les cas, un travail en réseau doit exister entre les cinq
centres et le centre hospitalier, ainsi que le réseau libéral, sans oublier la
sollicitation éventuelle d’un troisième recours : CHU ou établissement
psychiatrique spécialisé.
Le Centre de Santé est un centre de soins et compte
dans ses effectifs des médecins, des infirmières, des kinés, des psychologues,
des agents de service, un service de Protection Maternelle et Infantile. Ces
professionnels sont salariés de la structure, ce qui implique un salaire
conventionnel de branche professionnelle ; concernant les médecins, ce revenu
peut être inférieur financièrement à celui d’un praticien libéral, mais la
qualité de vie personnelle offerte en contrepartie est souvent plus attractive
pour les jeunes diplômés, notamment les femmes de plus en plus représentées. De
plus, l’organisation collégiale du travail peut permettre de définir des temps
et des conditions de consultation plus adaptés à la définition de la santé.
Les exigences collatérales
La santé est un droit universel. Nous en avons vu la
définition également universelle en tête de ce document. Il ne peut pas y avoir
de « bonne santé » si je n’ai pas un logement correct, un accès à la
nourriture, à l’énergie, à un travail, à l’éducation et à celle de mes enfants.
Et pour tout cela, accès aux transports.
Le Chablais souffre de deux carences majeures : un
réseau notoirement insuffisant de transports publics, voire existant mais
totalement inadapté, ainsi que la cherté des logements. Sur ces deux champs de
la vie sociale, mis largement en évidence au travers des questionnaires, nous
demandons aux élus de la république, y compris départementaux et régionaux, de
prendre leurs responsabilités en faisant un état des lieux objectif, en
consultant les citoyen(ne)s pour faire émerger les besoins réels, en élaborant
des propositions avec les citoyen(ne)s qui seront leur meilleur soutien pour
les mettre en oeuvre.
APPROCHE AFFINÉE : PROPOSITION
D’ORGANISATION DES STRUCTURES DE SANTÉ
En tant que citoyen(ne)s responsables, nous avons
voulu un projet suffisamment abouti pour être crédible. A partir de la
présentation ci-dessus, nous avons travaillé une structuration plus fine, et
surtout envisagé quelques pistes concernant le financement de ce projet, qui
est « le nerf de la guerre ».
Nous nous sommes beaucoup inspirés d’un rapport de
l’Inspection Générale des Affaires Sociales de 2013 sur les centres de santé.
Ce document fait un état des lieux, bien que compliqué, mais surtout formule
des recommandations très intéressantes.
La lecture de la synthèse valide à elle seule notre
choix de structure. :
« Au sein des centres, l’exercice de la médecine est
un travail d’équipe qui associe personnels soignant, social et administratif ;
le salariat évite la relation d’argent entre le patient et le professionnel. »
« … ils assurent une offre de soins précieuse dans des
quartiers à faible densité de professionnels libéraux et répondent aux
préoccupations financières d’accès aux soins … »
Le chapitre 1.2.1 rappelle les principales obligations
de ce type de structure :
Exercice
d’activités de soins de premier recours ambulatoires ;
Application des
tarifs opposables (tarif sécurité sociale)
Pratique du
tiers-payant ;
Mise en oeuvre
d’actions sociales ;
Mise en oeuvre
d’actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé,
d’éducation thérapeutique ;
Emploi exclusif de
personnel salarié ;
Accueil de
stagiaires en formation de professions de santé
Elaboration d’un
projet de santé favorisant la coordination des soins, l’accessibilité sociale ;
Nos centres de santé seront des centres médicaux
polyvalents avec :
Un socle commun à temps plein: médecin(s)
généraliste(s), infirmier(e), agent administratif et d’accueil ; un secteur
ambulatoire en psychiatrie à redéfinir avec le pôle psychiatrie de l’hôpital ;
Un deuxième niveau d’acteurs à temps partiel :
assistante sociale et ou familiale, protection maternelle et infantile,
médecine scolaire, médecine du travail, diététicienne, centre de planification
et d’éducation familiale ; accueil social, prévention, consultation gériatrique
;
Il faut aussi envisager des vacations ou partenariats
avec un opticien et /ou orthoptiste, un dentiste, au moins dans le cadre des
programmes de prévention nationaux ;
Ils seront liés aux Hôpitaux du Léman pour :
- Les aspects gestion / paie / comptabilité : la
mutualisation permettrait de disposer immédiatement des personnels formés à une
bonne cotation des actes, une intégration aux achats sur appels d’offre
permettant des économies sur le matériel ;
- Le Dossier Médical Partagé : un système informatique
partagé facilite la transmission d’informations médicales et d’examens
médicaux, sécurisant le parcours patient bien au-delà de l’hôpital, ce qui
reste un objectif de la DGOS ;
La direction des cinq centres, si elle doit être
commune, doit être également autonome par rapport aux Hôpitaux du Léman. Nous
proposons un Conseil d’Administration réunissant à égalité des représentants
des communes (élus), des usagers, des personnels médicaux et non médicaux. Un
directeur administratif et un médecin coordonnateur seront en charge de la
gestion courante des centres.
Proposition de budget :
Les recettes : ce sont les rémunérations par la
sécurité sociale des actes pratiqués : consultations médicales, actes
infirmiers, activités de vaccination et programme de prévention bucco-dentaire
; ce sont aussi des subventions de fonctionnement prévues comme l’option de
coordination, la subvention de télétransmission, etc.
Les dépenses : essentiellement charges de personnel, y
compris médical ; impôts et taxes, achats, formations, assurances, énergie/eau,
frais de déplacement ;
Concernant les salaires médicaux, ils doivent être
proposés en tenant compte de l’offre d’un temps de travail fixe, pour 35 heures
par semaine, qui n’est pas la réalité d’un médecin libéral. En conséquence, la
proposition de 4000€ nets par mois parait légitime et suffisante. Les salaires
des autres fonctionnaires sont établis par les grilles de la fonction publique
hospitalière en fonction du grade (en lien avec le métier et l’ancienneté).
Les dépenses en personnel ne doivent pas excéder 75%
des recettes pour permettre un budget équilibré.
Les postes d’assistantes sociales et /ou familiales
devront être subventionnés par le Conseil Départemental et les CCAS des
communes du territoire du centre de santé. La possibilité de prévoir des
emplois de traducteurs, notamment sur l’agglomération Thonon- Evian, doit être
étudiée.
Enfin, ces structures se doivent de participer
pleinement à la continuité des soins dans leur champ d’intervention. Le Conseil
d’Administration devra déterminer les plages horaires d’ouverture de façon à
répondre aux besoins des usagers, mais aussi des professionnels (temps de
concertation/échanges) et des contraintes d’équilibre du budget.
Les locaux : de nombreuses communes ou communautés de
communes se dotent de maisons médicales souvent par défaut. Ces bâtiments
existent, une concertation sera à engager sur le territoire avec tous ces élus
souvent en difficulté pour envisager peut-être une transition de ces maisons
médicales vers nos structures, sans changer de locaux. Dans l’éventualité de
constructions neuves, des financements peuvent être mobilisés, l’état (ARS)
ayant aussi ses responsabilités à prendre dans la lutte contre les déserts
médicaux.
CONCLUSION
Ce projet est le fruit de plusieurs mois de travail.
Il est proposé pour amendement, critique, validation, à tous les conseils
municipaux, praticiens libéraux, praticiens hospitaliers, … ainsi qu’aux élus
départementaux et régionaux. Il est demandé aux maires de mettre visiblement ce
projet à disposition de leurs administré(e)s. Une réunion publique le 16
septembre prochain clôturera l’exercice avant remise du projet définitif aux
autorités ministérielles.
Nous avons fait le pari de ce travail pour participer
à un aménagement de notre territoire fondé sur nos besoins réels, sur ceux des
générations montantes, loin des réflexions théoriques ; car notre conviction
est qu’une gestion équilibrée ne s’évalue pas sur quelques mois, mais sur de
nombreuses années, par le gain en « bonne santé » de toute une population qui
fait diminuer les dépenses, par le retour à plus d’humain qui évite d’évoluer
vers la maladie juste avec un peu d’écoute et d’accompagnement social, par la
prévention qui fait reculer la chronicisation.
